***先生/女士:

您好!

您的孩子 同学,系我校 学院 专业 班学生，身份证号为 ，学号为： 。该生在校就读期间(症状起始时间)出现 (主要表现和症状),经 (学校心理健康教育中心或某专科医院某医生)诊治初步确定为 ,(最近情况加重),可能会出现 (后果)。现将该情况告知家长,学校建议家长在接到该告知书之日起两天内将学生带离学校,接受正规诊疗,经专科医院诊断、治疗和康复后，确定学生思维清晰、情绪稳定，并出具相关可以参加正常学习活动后,再回学校书面申请继续学习。否则学生在校期间一旦病情发作出现伤害他人或自我伤害等行为将视为家长责任。如果家长置之不理，不配合学校的工作，学校将按照《新精神卫生法》之规定进行处理。希望家长慎重考虑!

                             河池学院                 学院

年 月 日

家长意见:(本人已获悉孩子在校的情况及可能产生的后果,经与家人商议决定 ,承诺孩子在校期间因病情发作出现伤害他人或自我伤害等行为由家长承担责任。)

家长签字:

日期: 年 月 日